概述
四诊（sì zhěn）· the four diagnostic methods指望、闻、问、切四种诊察疾病、收集病情资料的基本方法。四诊所收集的症（zhèng）· symptoms and signs（症状与体征）是辨证的原料，唯有资料全面、真实，辨证才能准确。
四诊的理论基础是整体观念（zhěng tǐ guān niàn）· holism：人体是以五脏为中心的有机整体，脏腑通过经络与体表官窍相连，内在病变必反映于外；同时人与自然、社会环境相应，故诊察外在表现可推知内在脏腑气血的盛衰变化。所谓「有诸内必形诸外」，正是四诊得以成立的依据。
历史源流上，《难经（nán jīng）· Classic of Difficult Issues》提出「望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧」，将四诊并列；历代医家又以舌诊、脉诊发展最为详备。本节学习要点：①掌握四诊合参原则；②重点掌握望舌与脉诊；③熟记十问歌并理解各问要点；④能综合四诊资料书写简单病案记录。
本页为学习整理，所有辨证结论须由执业中医师四诊合参后作出，不可据单一表现自行诊断用药。
核心精讲
一、四诊合参原则：整体审察、四诊并重
- 整体审察：把局部症状放到全身状态中考察。如头痛一症，须结合寒热、汗出、脉舌、既往病史，才能判属外感、内伤、血虚还是肝阳。
- 四诊并重，不可偏废：望闻问切各有擅长又各有局限。望诊善察神色形态，闻诊善辨声音气味，问诊善得自觉病史，切诊善候气血盛衰。单凭一诊易误，故《医宗金鉴》强调「望闻问切四字为名，神圣工巧四字为能」。
- 四诊合参（sì zhěn hé cān）· synthesis of the four examinations：四诊所见相互印证、去伪存真。脉证不一时，多数医家主张以「脉证从舍」的原则具体分析，或舍脉从证、或舍证从脉，但总以全面资料为准。
- 动态诊察：疾病是变化的过程，初诊资料不等于全程资料，需随病情变化反复诊察、修正辨证。
- 知常达变：先掌握正常生理状态（常），才能识别异常（变）。如先明「淡红舌、薄白苔」「一息四至、不浮不沉、从容和缓」之常，方可言病脉病舌。
诊断结论 ＝ 四诊资料（望＋闻＋问＋切）× 整体联系 × 动态观察 → 辨证（病位＋病性＋病势）——四诊是辨证的输入，辨证是论治的前提
易错：把「四诊合参」误解为四诊结果简单相加。合参的关键是相互印证与矛盾取舍——当舌脉与症状矛盾时，要追问病史、复核诊法，再判断何者反映病本。
二、望诊（wàng zhěn · inspection）
望诊是医生运用视觉观察病人全身、局部及分泌物、排泄物等变化以了解病情的方法。望诊内容概括为：望神、望色、望形态、望头面官窍、望皮肤、望舌等，其中望神（wàng shén）· inspection of vitality与望舌（wàng shé）· tongue inspection最为重要。
2.1 望神：得神、失神、假神
神是生命活动的外在表现，望神以目光、神情、气色、体态为要点，尤重眼神。《内经》有云「得神者昌，失神者亡」。
| 项目 | 得神（有神） | 失神（无神） | 假神（回光返照） |
|---|
| 目光 | 目光明亮，精彩内含，灵活有神 | 目光晦暗，瞳神呆滞，或目翻上视 | 目似有光但浮光外露，转瞬即逝 |
| 神情 | 神志清楚，反应灵敏，表情自然 | 精神萎靡，意识模糊，或神昏谵语 | 本已神昏或精神极度衰颓，忽转「清醒」、言语不休、欲见亲人 |
| 气色 | 面色润泽，含蓄不露 | 面色晦暗枯槁，或暴露无余 | 久病面色苍白或晦暗，忽颧红如妆（戴阳） |
| 体态 | 形体自如，动作协调，呼吸平稳 | 形体羸弱，大肉已脱，或循衣摸床、撮空理线；呼吸喘促异常 | 本已不能进食，忽思饮食、食量暴增；久病卧床忽欲起坐 |
| 临床意义 | 正气充足，精气未伤，病轻易治，预后较好 | 正气大伤，精气衰竭，病重难治，预后较差 | 脏腑精气将竭，阴不敛阳、虚阳外越之危候，为临终先兆 |
考点：假神与病情好转的鉴别——好转是整体渐复（食欲、精神、面色同步改善且能持久）；假神是局部突变而全身衰竭，只是一时兴奋，随后迅速恶化。
2.2 望色：五色主病
望色是观察面部颜色与光泽。色分青、赤、黄、白、黑五种，泽指荣润枯槁。有泽之色病轻，无泽（枯槁）之色病重；色鲜明者病在阳分、多新病，色晦暗者病在阴分、多久病。
Wang se — inspection of facial complexion; the five colours (wu se) correspond to the five zang organs, and lustre indicates prognosis.
| 五色 | 对应脏腑 | 主病要点 | 辨析 |
|---|
| 青 | 肝 | 寒证、痛证、气滞、血瘀、惊风 | 面色青黑多寒凝血瘀剧烈疼痛；小儿眉间鼻柱唇周发青、高热抽搐为惊风先兆；面青胸痛多心脉瘀阻 |
| 赤 | 心 | 热证 | 满面通红为实热（外感高热或里热炽盛）；两颧潮红为阴虚内热（午后为著）；久病重病颧红如妆、游移不定为戴阳（虚阳外越危候） |
| 黄 | 脾 | 虚证、湿证 | 面色淡黄枯槁（萎黄）为脾胃气虚、气血不足；面黄虚浮（黄胖）为脾虚湿蕴；面目一身俱黄为黄疸：鲜明如橘色属阳黄（湿热），晦暗如烟熏属阴黄（寒湿） |
| 白 | 肺 | 虚证（血虚、气虚、阳虚）、寒证、失血 | 面色淡白无华为血虚或失血；㿠白虚浮多阳虚水泛；突然面色苍白、冷汗淋漓多阳气暴脱（亡阳） |
| 黑 | 肾 | 肾虚、寒证、痛证、水饮、血瘀 | 面色黧黑晦暗多肾阳虚衰、水饮内停；眼眶周围发黑多肾虚水饮或带下；面色黑而肌肤甲错多瘀血日久 |
望色十法：浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭。——浮沉分表里，清浊分阴阳，微甚分虚实，散抟分新久近远，泽夭决预后凶吉。此为望色纲领，出处一般归于《望诊遵经》一系的望色论述
2.3 望形态
- 望形体胖瘦：形体肥胖、肤白无华、动则气喘，多气虚痰湿（「肥人多痰湿」）；形瘦颧红、皮肤干焦，多阴血不足、虚火内生（「瘦人多火」）；久病大肉已脱、骨瘦如柴，为脏腑精气衰竭。体重骤增骤减皆属病态。
- 望姿态动静：动者、仰者、身轻能自转侧、面向外，多阳证、热证、实证；静者、俯者、身重不能转侧、面向里，多阴证、寒证、虚证。坐而仰息、呼吸气粗为肺实气逆；坐而俯首、气短懒言为肺虚肾不纳气；坐不得卧、卧则喘甚为水饮凌心射肺；循衣摸床、两手撮空为失神危候。
- 望异常动作：手足颤动多血虚生风或肝风内动；四肢抽搐、角弓反张多热极生风或惊风；口眼喎斜、半身不遂多中风（中经络或中脏腑，须结合神志分辨）；头摇不能自主多肝风内动或气血亏虚。
- 望头面官窍简要：目赤肿痛多肝火或外感风热；目睛凝视多肝风；鼻流清涕多外感风寒，浊涕多风热或胆热；口唇淡白为血虚，口唇青紫为血瘀，口开不闭为脾虚或脱证；咽喉红肿疼痛多肺胃热盛。
2.4 望舌（重点）
舌诊（shé zhěn）· tongue diagnosis是观察舌质与舌苔的变化以了解病情的诊法。舌为心之苗、脾之外候，舌通过经络与脏腑相连：舌尖候心肺，舌中候脾胃，舌边候肝胆，舌根候肾。
Tongue diagnosis: the tongue body (she zhi) reflects zang-fu qi and blood; the tongue coating (she tai) reflects pathogenic factors and stomach qi.
（1）舌诊方法与注意事项
- 光线：自然柔和光线为佳，避免有色光、逆光；夜间可用白光手电。
- 伸舌姿势：自然伸出口外，舌体放松、舌面平展，舌尖略向下，勿用力过卷、过伸（用力则舌色变红、形态失真）。
- 顺序：先舌质后舌苔，先舌尖、舌中、舌边、舌根，先看形态再看色泽；观察敏捷，必要时稍候复看。
- 排除染苔干扰：牛奶、豆浆、咖啡、深色食物、果汁可染苔；进食、刷牙、饮水后半小时内不宜诊舌；某些药物（如维生素B₂使苔变黄，朱砂类使苔变黑）亦需注意。
- 其他：注意伸舌时间勿过久（久伸舌色可变红）；危重病人可令其张口观察，或用消毒纱布牵拉舌尖。
（2）正常舌象：淡红舌、薄白苔（dàn hóng shé, báo bái tāi）· pale red tongue with thin white coating——舌体大小适中、不胖不瘦、柔软灵活、色泽淡红润泽；舌苔薄白均匀、干湿适中、紧贴舌面、揩之不去；舌下络脉无青紫怒张。提示脏腑功能正常、气血调和、胃气充足。
注意生理变异：如先天裂纹舌、齿痕舌而无任何不适者属生理变异，不作病论；妇女经期舌尖可略红；儿童舌象多偏嫩。
（3）望舌质（舌体）：察脏腑虚实与气血盛衰。包括舌色、舌形、舌态。
| 舌质 | 表现 | 主病 |
|---|
| 淡红舌 | 淡红润泽，白中透红 | 正常舌象；或外感初起、病轻、气血未伤 |
| 淡白舌 | 舌色较正常浅淡，白多红少，甚至全无血色 | 气血两虚、阳虚寒证。淡白而瘦薄属气血亏虚；淡白而胖嫩属阳虚水湿内停 |
| 红舌 | 舌色鲜红，甚于正常 | 实热证或阴虚内热。舌尖红为心火上炎；舌边红为肝胆火旺；全舌红绛有芒刺为里热炽盛；红而少苔或无苔为阴虚火旺 |
| 绛舌 | 舌色深红（较红舌更深） | 里热深重，热入营血。外感病示邪热深入营血；内伤病多阴虚火旺重症；绛而少苔无苔为阴虚已甚 |
| 紫舌 | 舌色紫，或有瘀斑瘀点 | 血瘀。紫而湿润多寒凝血瘀；紫而干燥多热盛伤津、血瘀；全舌青紫多阳衰阴盛重证；舌有瘀斑瘀点为瘀血内阻 |
| 胖大舌 | 舌体较正常胖大，甚则满口 | 脾肾阳虚、水湿内停；或湿热痰饮。淡白胖嫩属阳虚湿困；红赤胖大属脾胃湿热 |
| 瘦薄舌 | 舌体瘦小而薄 | 气血两虚或阴虚火旺。淡白瘦薄为气血不足；红绛瘦薄为阴虚火旺 |
| 齿痕舌 | 舌边有牙齿压迫的痕迹 | 脾虚湿盛。常与胖大舌并见；淡白齿痕为脾虚水湿，淡红齿痕亦见于气虚 |
| 裂纹舌 | 舌面出现各种形状的裂沟 | 阴液亏虚、血虚不润；或脾虚湿侵。红绛裂纹为热盛伤阴；淡白裂纹为血虚不荣；先天性裂纹不作病论 |
| 芒刺舌 | 舌乳头增生、肥大、高突如刺，扪之棘手 | 脏腑阳热亢盛。舌尖芒刺为心火亢盛；舌中芒刺为胃肠热结；舌边芒刺为肝胆火旺 |
| 强硬舌 | 舌体板硬强直，运动不灵 | 热入心包、热盛伤津；或中风先兆、风痰阻络 |
| 痿软舌 | 舌体软弱无力，不能随意伸缩 | 气血两虚、阴液亏涸，舌失濡养 |
| 颤动舌 | 舌体震颤抖动，不能自主 | 肝风内动；或气血两虚、阳虚 |
| 吐弄舌 | 舌伸出口外不收（吐舌）；舌微伸出口即收回、或舐口唇（弄舌） | 心脾有热；弄舌亦见于小儿智力发育不全 |
（4）望舌苔：苔由胃气蒸化谷气上潮于舌而成，察病邪性质、深浅、胃气存亡。包括苔色、苔质。
| 苔色 | 表现 | 主病 |
|---|
| 白苔 | 苔色白 | 主表证、寒证，亦主湿证。薄白而润为正常苔或表寒初起；薄白而干为外感风热或燥邪；白厚腻为寒湿、痰饮、食积；白如积粉（积粉苔）为瘟疫或内痈秽浊湿热 |
| 黄苔 | 苔色黄 | 主里证、热证。黄苔颜色越深，热势越重：淡黄为热轻，深黄为热重，焦黄为热结。薄黄为里热初起或风热表证入里；黄腻为湿热、痰热、食积化热；黄糙（黄而干燥）为里热伤津 |
| 灰苔 | 苔色浅黑 | 主里证，寒证、热证、痰湿皆可见。灰而润滑为寒湿痰饮；灰而干燥为热炽伤津或阴虚火旺 |
| 黑苔 | 苔色黑 | 主里证，主寒极或热极，亦主痰湿。黑而润滑为阳虚寒盛、痰饮内停（阴寒内盛）；黑而干燥、甚则起刺为里热炽盛、热极伤津（热盛伤阴） |
| 苔质 | 特征 | 主病与辨析 |
|---|
| 薄苔 | 苔薄，能透过舌苔隐隐见到舌质（见底） | 病邪在表、病轻、胃气尚存；由厚转薄为病邪渐退 |
| 厚苔 | 苔厚，不能见底（不见底） | 病邪入里、病重、痰湿食积内阻；由薄转厚为病邪深入或内生积滞 |
| 润苔 | 舌面润泽，干湿适中 | 津液未伤，正常；或寒湿、痰饮内停而津液未损 |
| 滑苔 | 舌面水分过多、扪之湿滑、伸舌欲滴 | 寒湿内停、痰饮、水湿内阻 |
| 燥苔 | 舌苔干燥，扪之无津，甚则舌起裂纹 | 津液已伤：高热、大汗、吐泻伤津，或阴虚液亏；亦见于痰饮、瘀血内阻而津不上承 |
| 腻苔 | 苔质颗粒细小致密、融合成片，紧贴舌面，揩之不去、刮之不脱 | 湿浊、痰饮、食积。白腻为寒湿痰饮；黄腻为湿热痰热；垢腻为食积 |
| 腐苔 | 苔质颗粒粗大疏松、厚如豆腐渣堆铺舌面，揩之可去、刮之即脱 | 食积胃肠、痰浊内蕴，或内痈、湿热蒸腾；亦可见于病久胃气衰败（浮垢苔） |
| 剥落苔（地图舌） | 舌苔部分剥落，界限分明；剥落处光滑无苔 | 胃气阴两虚、胃阴枯竭、气血不足。前剥为肺胃阴伤，中剥为胃阴不足，根剥为肾阴欲竭；镜面舌（舌面光莹无苔）为胃阴枯涸重证 |
| 真假苔 | 紧贴舌面、刮之不去者为真苔（有根苔）；浮涂舌上、刮之即去者为假苔（无根苔） | 真苔示胃气尚存；无根苔示胃气衰败、预后不良 |
（5）舌质舌苔综合分析
- 舌质察正气、舌苔察病邪：舌质候脏腑虚实、气血盛衰（病之本）；舌苔候病邪性质、深浅进退与胃气存亡（病之标）。故「舌质辨虚实，舌苔辨表里寒热」。
- 二者一致：如舌红苔黄为里实热；舌淡苔白为里虚寒——辨证容易。
- 二者矛盾：如舌淡（虚）苔黄（热）多为虚实夹杂、气虚有热或热邪伤气；舌红（热）苔白（寒/表）可见于热在营分而气分湿浊未化，或阴虚外感。此时须结合四诊其他资料综合判断。
- 动态观察：苔由白转黄、由润转燥为病进；苔由厚转薄、由燥转润、剥落处新生薄白苔为病退、胃气来复；舌色由淡转红绛为热入营血之征。
舌象判读 ＝ 舌质（形、色、态 → 脏腑虚实气血）＋ 舌苔（色、质 → 病邪性质、胃气存亡）＋ 动态变化（进退趋势）——舌质舌苔分主，综合判断，再与脉证互参
速记：白主表寒，黄主里热，灰黑寒热两分（润燥辨之）；腻主湿，腐主积，剥落主胃气阴伤；淡白虚寒，红绛有热，紫舌血瘀；胖嫩阳虚水停，瘦薄阴血不足，齿痕脾虚湿盛，裂纹阴亏血虚，芒刺火热亢盛。
三、闻诊（wén zhěn · listening and smelling）
闻诊包括听声音与嗅气味两方面。
（1）听声音
- 语声：语声高亢洪亮、多言躁动者多实证、热证、阳证；语声低微细弱、少言沉静者多虚证、寒证、阴证。语声重浊（如从瓮中出）多外感风寒或湿浊阻滞（金实不鸣）；声音嘶哑、失音：新病多风寒风热犯肺（金实不鸣），久病多肺肾阴虚、金破不鸣。
- 言语异常：谵语（zhān yǔ）· delirious speech——神识不清、语无伦次、声高有力，多热扰心神之实证（温病热入心包、阳明腑实）；郑声（zhèng shèng）· repeated low muttering——神识不清、语言重复、声音低弱模糊、断续不接，多心气大伤、精神散乱之虚证；独语（dú yǔ）· soliloquy——自言自语、喃喃不休、见人则止，多心气不足或痰气郁结，常见于郁证、癫证；狂证则狂言骂詈、不避亲疏，多痰火扰心。
- 呼吸：呼吸气粗、声高有力多实证热证；呼吸微弱、声低气怯多虚证寒证。喘（chuǎn）· dyspnea——呼吸困难、短促急迫，甚则鼻翼煽动、张口抬肩、不能平卧：实喘声高气粗、呼多吸少，病在肺，多风寒、痰热、痰饮壅肺；虚喘声低气怯、吸多呼少、动则尤甚，病在肺肾，多肺肾亏虚、肾不纳气。哮（xiào）· wheezing——呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音（如水鸡声），时发时止、反复发作，多痰饮内伏、外感引触。
- 咳嗽：咳声重浊、痰白清稀多风寒犯肺；咳声不扬、痰稠色黄多肺热；干咳无痰或少痰多燥邪犯肺或肺阴亏虚；咳嗽阵发、连声不断、咳止时有鸡鸣样回声为顿咳（百日咳）；咳声如犬吠多白喉（疫毒攻喉）。
- 嗳气、呃逆、太息：嗳气（ǎi qì）· belching（饱食之气，俗称打饱嗝）——食后嗳出酸腐气味为食滞胃脘；嗳声沉缓、嗳后脘舒为胃寒或肝胃不和；嗳气频作、嗳声响亮、嗳后脘胀不减多肝气犯胃。呃逆（è nì）· hiccup（古称哕）——声短而频、不能自制：新病呃声有力为胃寒、胃热、肝郁气滞之实证；久病重病呃声低怯、断续不继为胃气衰败之危候。太息（tài xī）· sighing——喜叹息、叹气后胸胁舒畅，多肝气郁结。
- 其他：喷嚏多外感；呵欠频频多阳虚阴盛或疲劳；肠鸣（腹中辘辘有声）多水饮流肠或胃肠气机紊乱。
（2）嗅气味：口气臭秽多胃热或食滞；口气酸馊多食积；口气腐臭、咳吐浊痰脓血腥臭多内痈（肺痈）。排泄物气味：大便臭秽难闻多肠热或湿热；大便溏泻腥臭多脾胃虚寒；矢气酸臭多食积。小便黄赤臭臊多湿热下注。带下黄稠臭秽多湿热下注；带下清稀腥味多寒湿。病室气味：腐臭气多疮疡溃腐；尸臭气为脏腑衰败危候；血腥气多失血；烂苹果味（消渴重症）多消渴之酮症，须立即就医。
四、问诊（wèn zhěn · inquiry）
问诊是询问病人或陪诊者以了解病情的诊法。问诊范围最广，尤其对自觉症状、既往史、发病经过、治疗情况，唯有问诊能得。问诊须围绕主诉，有目的、有顺序、有重点，避免暗示性提问。
十问歌：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变；妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见；再添片语告儿科，天花麻疹全占验。——通行本十问歌，一般认为出自张景岳《景岳全书·十问篇》，后世有增补版本；此处取通行版本记忆
（1）十问逐项要点
- 一问寒热：辨表里寒热阴阳（详见下文）。
- 二问汗：有汗无汗、汗出时间、部位、多少、兼症（详见下文）。
- 三问头身：头痛部位（太阳后项、阳明前额、少阳两侧、厥阴巅顶）、性质（胀痛、刺痛、重痛、空痛）、时间与诱因；头晕的轻重与兼症（眩晕伴面赤口苦多肝阳上亢，伴心悸面白多气血两虚，伴头重如裹多痰湿）；身痛、肢体关节疼痛的部位与寒热喜恶。
- 四问便：大便次数、质地（干结、溏薄、完谷不化、脓血）、颜色、气味、排便感（里急后重、肛门灼热、滑脱失禁）；小便次数（尿频）、量之多少、颜色（黄赤、清长、混浊）、排尿感（尿急、尿痛、余沥、癃闭）。
- 五问饮食：口渴与饮水、食欲与食量、口味（口苦多肝胆火旺、口甜多脾虚湿热、口酸多食积肝火、口淡多脾胃气虚）、嗜好与偏嗜。
- 六问胸：胸胁脘腹的胀、闷、痛、悸；心悸怔忡、胸痹心痛、脘痞腹胀、胁肋胀痛等。
- 七聋八渴：耳鸣耳聋（暴聋多肝火或风热，久聋多肾虚）、目眩目昏；口渴欲饮与否、喜冷喜热、饮水多少（详见问口渴）。
- 九问旧病：既往病史、家族史、传染病史、手术外伤史。
- 十问因：发病诱因与病因（外感六淫、情志、饮食劳倦、外伤），以及发病经过、治疗经过与服药反应（「再兼服药参机变」）。
（2）问寒热（辨证要点重点）
| 类型 | 表现 | 主病 |
|---|
| 恶寒发热同时并见 | 恶寒（怕冷，加衣近火不减）与发热并见 | 表证。恶寒重发热轻为外感风寒（表寒证）；发热重恶寒轻为外感风热（表热证）；发热轻而恶风（遇风则冷）为外感风邪（表虚证、太阳中风） |
| 但寒不热 | 只觉怕冷而不发热 | 里寒证。新病畏寒、脘腹冷痛为寒邪直中；久病畏寒肢冷、喜温喜按为阳虚内寒 |
| 但热不寒 | 只发热而不恶寒，甚则反恶热 | 里热证。壮热（高热持续不退、不恶寒反恶热）为里实热炽盛；潮热（定时或按时热甚）：日晡（下午3–5时）潮热、腹胀便秘为阳明腑实（热结胃肠）；午后或夜间潮热、骨蒸颧红为阴虚内热（骨蒸潮热）；身热不扬、午后热甚、头身困重为湿温潮热（湿热蕴结） |
| 寒热往来 | 恶寒与发热交替发作，发无定时或有定时 | 半表半里证（少阳证）：寒热往来无定时、口苦咽干目眩为邪在少阳；寒热往来发有定时（休作有时，先寒战后壮热、汗出热退）为疟疾 |
（3）问汗
- 表证辨汗：无汗＋恶寒发热、头身痛、脉浮紧为表寒实证（腠理闭塞）；有汗＋发热恶风、脉浮缓为表虚证；有汗＋发热重恶寒轻、咽痛脉浮数为表热证。
- 自汗（zì hàn）· spontaneous sweating：日间不因劳作、天热而汗出，动则益甚，多气虚（卫阳不固）或阳虚。
- 盗汗（dào hàn）· night sweating：睡时汗出、醒则汗止，多阴虚内热（阴不敛阳）。
- 绝汗（jué hàn）· profuse critical sweating：病情危重时大汗不止，为亡阴亡阳之脱证。汗出如油、热而黏、脉细数无力为亡阴之汗；冷汗淋漓、清稀如水、肢冷脉微为亡阳之汗。
- 战汗：先全身战栗抖动而后汗出，为邪正剧争，多见于温病或伤寒邪正相争之转折点：汗出热退脉静为正胜邪却（佳兆）；汗出而身热不退、烦躁脉急为邪盛正衰（危候）。
- 局部汗：头汗（但头汗出）多上焦郁热或中焦湿热；半身汗（左右或上下半身汗出）多见于中风、痿证（气血不周）；手足心汗多阴虚、阳明热盛或脾胃湿热；心胸汗多心脾两虚或心肾不交。
- 问汗要点：汗之有无、时间（昼/夜）、部位、多少、黏清、兼症与汗后变化。
（4）问疼痛：要点是虚实（拒按为实、喜按为虚）、性质、部位、时间、诱因。
| 疼痛性质 | 特点 | 病机 |
|---|
| 胀痛 | 痛而胀满，走窜不定，时作时止 | 气滞。胸胁脘腹胀痛多肝郁气滞、脾胃气滞；头目胀痛多肝阳、肝火 |
| 刺痛 | 痛如针刺，固定不移，拒按，夜间尤甚 | 血瘀 |
| 冷痛 | 痛而觉冷，得温则减 | 寒凝（寒邪阻络或阳虚失煦） |
| 灼痛 | 痛而灼热，喜冷恶热 | 热证（火热灼络） |
| 隐痛 | 疼痛隐隐、绵绵不休，喜温喜按，痛势较缓 | 虚证（气血不足、阳虚失养） |
| 重痛（酸重） | 痛而沉重如裹 | 湿邪困阻，清阳不展 |
| 绞痛 | 痛势剧烈如刀绞，难以忍受 | 有形实邪闭阻气机：心脉痹阻（真心痛）、结石（胆石、石淋）、蛔虫内扰、寒邪凝滞 |
| 空痛 | 痛而有空虚感 | 气血精髓亏虚，不荣则痛 |
| 走窜痛 | 痛处游走不定 | 气滞，或风邪偏盛（行痹） |
| 固定痛 | 痛处固定不移 | 血瘀，或寒湿凝滞（着痹、痛痹） |
| 酸痛 | 痛而酸软 | 湿邪侵袭，或肾虚骨髓失养 |
| 掣痛（引痛） | 抽掣牵扯而痛 | 经脉阻滞，或肝风、阴血不足 |
痛证辨虚实 ＝ 病程＋喜按/拒按＋按之减否＋脉象有力无力——暴痛、拒按、脉实为实；久痛、喜按、按之痛减、脉虚为虚。不通则痛（实）与不荣则痛（虚）为两大纲
（5）问口渴与饮水、问二便、问睡眠要点补充：口不渴为寒证、湿证或津液未伤；口渴欲饮、喜冷饮为里热伤津；口渴欲饮、饮入即吐、小便不利为饮停于胃（水逆）；口渴不欲饮、或喜热饮而不多为痰湿内阻、瘀血内停；口干但欲漱水不欲咽为瘀血内阻。失眠（不寐）：不易入睡、心悸多梦为心血不足或阴虚火旺；睡后易醒、食少乏力为心脾两虚；夜卧不安、嗳腐吞酸为食积胃中；失眠而惊悸胆怯为胆郁痰扰。嗜睡（多寐）：困倦嗜睡、头重身困多痰湿困脾；饭后困倦嗜睡多脾气不足；精神极度疲惫、似睡非睡多心肾阳虚。
五、切诊（qiè zhěn · palpation）
切诊包括脉诊（mài zhěn）· pulse diagnosis与按诊（àn zhěn）· palpation两部分。
（1）脉诊原理与寸关尺定位
- 脉象是血脉搏动应指的形象，由心气推动、肺气敷布、肝气疏泄、脾统血、肾藏精等共同形成，故脉象能反映全身脏腑气血阴阳的盛衰。
- 诊脉部位：寸口（手腕桡动脉搏动处），即寸口脉（cùn kǒu mài）· radial pulse at the wrist。掌后高骨（桡骨茎突）定为关；关前（腕侧）为寸；关后（肘侧）为尺。
- 寸关尺分候脏腑（通行说）：左寸候心（膻中），左关候肝（胆），左尺候肾（膀胱、小肠）；右寸候肺（胸中），右关候脾（胃），右尺候肾（命门、大肠）。临证以整体脉象为主、分部候脏为辅。
- 诊脉方法：病人正坐或仰掌，臂与心同高，掌心向上，腕下垫脉枕；医生以中指先定关，再布食指定寸、无名指定尺，三指呈弓形、指目（指尖与指腹交界处）触脉；三指疏密与病人身高臂长相应（身高臂长稍疏，矮小稍密）。
- 举按寻：举（jǔ）· light touch（浮取，轻用力，循皮肤）；按（àn）· heavy press（沉取，重用力，按至筋骨）；寻（xún）· seeking（中取，不轻不重、或左右推寻以体会脉象）。总按为三指同时用力，单按为一指独按某部以候本脏。
- 时间与要求：每手不少于一分钟，以「一息」（一呼一吸）为时间单位计数脉搏；环境安静，病人情绪平和，饱食、饮酒、运动、情绪激动后脉象皆有变化，需注意。
- 浮中沉取：浮取候表、候心肺；中取候脾胃、候气血；沉取候里、候肝肾。
（2）正常脉象：胃、神、根
正常脉象称「平脉」：一息四至（约每分钟 60–80 次），不浮不沉、不迟不数，不大不小、从容和缓、节律一致，柔和有力，沉取不绝。其要在于「有胃、有神、有根」。
The normal pulse (ping mai) is calm, even, and moderate — characterised by you wei (stomach qi), you shen (spirit), and you gen (root).
- 胃（胃气）：脉来从容和缓、节律一致、不疾不徐。有胃气则病轻、预后好；无胃气（脉无冲和之象）为真脏脉见，预后差。
- 神（脉神）：脉象柔和有力、应指整齐。脉有神为正气尚足；脉无神为精气衰。
- 根（脉根）：尺脉沉取有力、按之不绝。有根为肾气未竭；无根（尺脉微弱欲绝）为肾气衰败。
- 生理性变异：随年龄（小儿脉数、老人脉稍弦硬）、性别（妇人脉稍细弱）、体格（胖人脉沉、瘦人脉浮）、季节（春弦、夏洪、秋浮、冬沉——「春日浮，如鱼之游在波」）、情绪与劳作而异；另有斜飞脉（脉从尺部斜向手背）、反关脉（脉不出现在寸口而出现在关后手背侧）属生理变异，不作病论。
（3）重点脉象 14 种（脉象特征与主病）
| 脉名 | 脉象特征 | 主病 |
|---|
| 浮脉 | 轻取即得，重按稍减而不空，如水上漂木（举之有余，按之不足） | 表证（有力为表实，无力为表虚）；久病内伤虚阳外浮者亦见（浮大无力） |
| 沉脉 | 轻取不应，重按始得，如石沉水底 | 里证（有力为里实，无力为里虚） |
| 迟脉 | 一息不足四至（每分钟少于 60 次） | 寒证（有力为实寒，无力为虚寒）；亦见于邪热结聚之里实证（如阳明腑实之迟而有力） |
| 数脉 | 一息五至以上（每分钟 90 次以上） | 热证（有力为实热，无力为虚热） |
| 虚脉 | 三部脉举按皆无力，按之空虚 | 虚证（气血阴阳诸虚，尤多气虚） |
| 实脉 | 三部脉举按皆有力 | 实证（邪气亢盛而正气不虚） |
| 滑脉 | 往来流利，应指圆滑，如盘走珠 | 痰饮、食积、实热；孕脉（妇人脉滑数而和缓，为冲任气血充盛，常为妊娠之征） |
| 涩脉 | 往来艰涩不畅，如轻刀刮竹，脉势不匀 | 气滞血瘀、精伤血少（有力为气滞血瘀，无力为精亏血少） |
| 弦脉 | 端直以长，如按琴弦，挺然指下 | 肝胆病、痛证、痰饮、疟疾；春令平人亦可见微弦 |
| 紧脉 | 脉来绷急有力、左右弹指，如按转绳 | 寒证、痛证、食积（寒邪收引、疼痛则脉气收束） |
| 细脉（小脉） | 脉细如线，但应指明显 | 气血两虚、湿邪为病（细而有力为湿，细而无力为虚） |
| 促脉 | 脉来数而时有一止，止无定数 | 阳热亢盛、气血痰食郁滞（实证为多），亦见于脏气衰微 |
| 结脉 | 脉来缓而时有一止，止无定数 | 阴盛气结、寒痰瘀血（实证），亦见于气血虚衰 |
| 代脉 | 脉来缓而时有一止，止有定数、良久方来 | 脏气衰微（虚证危候）；亦主痛证、惊恐、跌扑损伤 |
脉象八纲归类：浮沉辨表里，迟数辨寒热，虚实辨邪正盛衰，滑涩辨气血津液（滑为有余、涩为不足）；弦紧多寒痛，细主虚与湿，促结代皆为节律不整——促数结缓、代止有定数。
易混：促、结、代三脉皆「时有一止」——促脉数而止无定数，结脉缓而止无定数，代脉缓而止有定数且良久方来。弦脉与紧脉皆劲急，弦如琴弦（端直）、紧如绳索（绷急弹指）。
（4）按诊概要
- 按肌表：按皮肤辨寒热（身热初按热甚、久按热甚为实热；初按热、久按不甚为虚热）、辨润燥（汗出与否）、辨肿胀（按之凹陷不起为水肿，按之即起为气胀）、辨疮疡（按之硬而无热为无头疽，肿而灼热为阳证痈疡，按之根盘散漫为病重）。
- 按手足：手足俱冷为阳虚寒盛；手足俱热为阳热炽盛或阴虚内热；手心热甚于手背为内伤（阴虚、食积）；手背热甚于手心为外感发热；小儿高热而指尖冷，须防惊风抽搐。
- 按脘腹：按之凉、喜温喜按为虚寒；按之热、拒按为实热；腹满按之不痛为脾虚气滞，按之痛甚、包块固定不移为实邪积聚；心下痞满、按之濡软不痛为痞证，按之硬痛为结胸；虫积则腹有结聚如筋、按之起伏聚散。
- 按腧穴：某些脏腑病变在相应背俞穴、募穴有压痛或结节，可辅助诊断。
- 按诊属临床体格检查范畴，手法宜轻柔，注意保暖与病人感受；检查结果须与四诊其他资料合参。
六、四诊合参与病案记录格式
（1）四诊合参的临床思路
- 以主诉为纲，围绕主诉有层次地采集四诊资料（现病史＋现在症＋舌脉）。
- 先分表里寒热虚实阴阳八纲，再定病位（脏腑、经络、气血津液）与病性（风寒暑湿燥火、气滞血瘀痰饮食积、阴阳气血虚）。
- 互相印证：如病人诉口苦胁痛（问）、面赤（望）、声高（闻）、脉弦数（切）——四诊皆指向肝胆实热，辨证可信度高。
- 矛盾取舍：如实证病人而脉弱无力，须考虑体质、病程、是否误治，或「大实有羸状、至虚有盛候」的真假虚实，必要时复诊再定。
- 形成辨证结论：病名（若能确定）＋证型（病因＋病位＋病性），如「感冒，风寒束表证」「胃痛，脾胃虚寒证」，并判断病势与预后，再立法处方——立法处方须经医师辨证，本页不作治疗建议。
（2）病案（门诊病历）记录基本格式：
① 一般项目：姓名、性别、年龄、职业、就诊日期；
② 主诉：最痛苦的症状或体征＋持续时间（简明扼要）；
③ 现病史：发病情况、起病时间与诱因、主要症状特点（部位、性质、程度、时间、加重缓解因素）、伴随症状、诊治经过、病情演变；
④ 现在症（十问归纳）：寒热、汗、头身、二便、饮食口味、胸腹、耳目、口渴、旧病、病因；
⑤ 望闻切记录：神色形态、舌象（舌质＋苔）、脉象、必要按诊所见；
⑥ 辨证分析：归纳四诊资料，说明病位、病性、病机；
⑦ 诊断：病名＋证型；⑧ 治法；⑨ 方药（须医师开具）；⑩ 医嘱与复诊安排。
——此为学习用归纳格式，各医疗机构病历规范以其规定为准
医疗安全：任何「诊断—治法—方药—剂量」的完整链条都必须由执业中医师完成。本页所有内容为学习整理，不构成诊疗建议；急重症（如真心痛、中风、大出血、持续高热抽搐）应立即就医。
对比速查
速查一：14 重点脉象一览
| 脉 | 位（浮沉） | 数（迟数） | 力（虚实） | 形（形体） | 律（节律） | 主病一句话 |
|---|
| 浮 | 浮取即得 | — | — | 如水上漂木 | 齐 | 表证（虚阳外越亦见） |
| 沉 | 沉取始得 | — | — | 如石沉水 | 齐 | 里证 |
| 迟 | — | 迟（<4 至/息） | — | — | 齐 | 寒证（有力实寒、无力虚寒） |
| 数 | — | 数（>5 至/息） | — | — | 齐 | 热证（有力实热、无力虚热） |
| 虚 | — | — | 三部无力 | 空虚 | 齐 | 虚证（气血阴阳不足） |
| 实 | — | — | 三部有力 | 充实 | 齐 | 实证（邪盛正不虚） |
| 滑 | — | — | — | 如盘走珠 | 齐 | 痰饮食积实热；孕脉 |
| 涩 | — | — | — | 如轻刀刮竹 | 不匀 | 气滞血瘀、精伤血少 |
| 弦 | — | — | 劲急 | 如按琴弦 | 齐 | 肝胆病、痛证、痰饮、疟 |
| 紧 | — | — | 绷急弹指 | 如转绳 | 齐 | 寒证、痛证、食积 |
| 细 | — | — | — | 如线 | 齐 | 气血两虚、湿证 |
| 促 | — | 数 | — | — | 数中一止，止无定数 | 阳热亢盛、气血痰食郁滞 |
| 结 | — | 缓 | — | — | 缓中一止，止无定数 | 阴盛气结、寒痰瘀血 |
| 代 | — | 缓 | — | — | 止有定数，良久方来 | 脏气衰微；痛证、惊恐、跌扑 |
速查二：五色主病表
| 五色 | 脏 | 主病 | 常见证型举例 | 鉴别要点 |
|---|
| 青 | 肝 | 寒、痛、气滞、血瘀、惊风 | 寒凝血瘀、心脉痹阻、小儿惊风 | 青黑主寒痛剧烈；青紫主瘀；青黄相间多肝病及脾 |
| 赤 | 心 | 热证 | 实热满面通红；阴虚两颧潮红；戴阳颧红如妆 | 满面红与颧红之别；颧红如妆、游移不定者危 |
| 黄 | 脾 | 虚证、湿证 | 萎黄（血虚）、黄胖（脾虚湿蕴）、阳黄（湿热）、阴黄（寒湿） | 黄而鲜明属阳黄，黄而晦暗属阴黄 |
| 白 | 肺 | 虚（血虚、气虚、阳虚）、寒、失血 | 血虚淡白、阳虚㿠白、亡阳苍白 | 淡白主血虚；㿠白虚浮主阳虚；突然苍白主暴脱 |
| 黑 | 肾 | 肾虚、寒、痛、水饮、血瘀 | 肾阳虚黧黑、水饮眼眶黑、瘀血黑而甲错 | 黑而晦暗主肾虚水停；黑而肌肤甲错主瘀血 |
速查三：舌苔辨析表（舌质与舌苔合参）
| 舌象组合 | 常见主病 | 鉴别要点 |
|---|
| 淡红舌薄白苔 | 正常舌象；或表证初起、病轻 | 干湿适中、见底、揩之不去 |
| 舌淡白苔白润 | 里虚寒、阳虚寒湿 | 舌淡主虚寒，苔白主寒，润主津未伤 |
| 舌红苔黄燥 | 里实热、热盛伤津 | 苔愈黄热愈重；干燥为津伤 |
| 舌红绛少苔/无苔 | 阴虚火旺、热入营血、胃阴枯涸 | 镜面舌为胃阴枯涸重证 |
| 舌淡胖齿痕苔白腻 | 脾肾阳虚、寒湿内停 | 胖大齿痕主脾虚湿盛，白腻主寒湿 |
| 舌红苔黄腻 | 湿热内蕴（脾胃、肝胆、下焦） | 黄主热、腻主湿；须与食积化热（苔黄垢腻）鉴别 |
| 舌紫暗有瘀斑 | 瘀血内阻 | 紫而润多寒凝血瘀；紫而干多热瘀 |
| 白苔变黄、润变燥 | 病进：表证化热入里、热盛伤津 | 苔色苔质的动态变化判病势 |
| 厚苔转薄、剥落处生新薄白苔 | 病退、胃气来复 | 有根苔（真苔）为胃气存；无根苔为胃气败 |
| 灰黑而润 | 寒湿痰饮（阴寒内盛） | 与灰黑而燥（热极伤津）对比在润燥 |
本节自测